氏名:

よみがな:

大学
学年
大学
住  所
TEL:
帰省先
TEL:
メールアドレス  ※必ずご記入ください。
● Q1)以下の希望するところを
     チェックして下さい。
実習に参加したい
北海道民医連の奨学金制度について知りたい
北海道民医連の研修システムについて知りたい
● Q2)Q1で、1をチェックした方 実習したい期間と希望する内容をどうぞ
  期 間  年  月  日〜  月  日  

内 容
● Q3)あなたが医師として将来、携わっていき たいこと(専攻科など)
● Q4)将来の勤務先として考えている場所につ いてお尋ねします。
大学病院  国公立病院  民間の病院  その他
● Q5)その他、(民医連への質問など)

    

●ご協力ありがとうございました

※のちほど確認の電話をさし上げますので連絡先は必ず明記して下さい。

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